caremaid.net Öffnet externen Link in neuem FensterNewsletter 03/2017 vom 31.10.2017

Ablehnung bei Pflegegrad-Antrag? Widerspruch lohnt!

Die Pflege eines Angehörigen ist eine aufwendige Angelegenheit. Gerade wenn zusätzliches Personal, zum Beispiel eine Rund-um-die-Uhr-Pflegehilfe eingesetzt wird, ist es in der Regel nicht nur ein Zeitfaktor, sondern auch eine finanzielle Herausforderung. Somit sind viele auf die Leistungen der Pflegekasse angewiesen. Den Leistungen geht der Antrag bei der Pflegekasse voraus. Laut Bundesministerium für Gesundheit werden über 73% der Anträge bewilligt, unabhängig davon ob es sich um Erstanträge oder Verschlimmerungsanträge handelt. Das bedeutet aber auch, dass mehr als ein Viertel der Anträge abgelehnt werden. Experten gehen davon aus, dass eine Reihe der Anträge per se abgelehnt werden, um die Belastung der Pflegekassen gering zu halten, denn ein hoher Anteil der Antragsteller nimmt die Ablehnung hin und legt keinen Widerspruch ein. Somit besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass Sie mit einem Widerspruch erfolgreich sind. Was ist dabei alles zu beachten?

Zunächst sollten Sie in jedem Fall das Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK, soz. Med. Dienst der Knappschaft, MedicProof) sorgfältig durchgehen und mit den Fakten vergleichen. Falls Sie das Gutachten nicht mit dem Bescheid erhalten haben, fordern Sie es an! Wenn Sie selbst unsicher sind hinsichtlich der Beurteilung durch den MDK oder auch im Hinblick auf das Verfahren, kann es hilfreich sein, jemanden um Hilfe zu fragen. Hilfe bekommen Sie zum Beispiel bei einem Pflegestützpunkt. Auch Pflegefachkräfte haben in der Regel genug Erfahrung, um Ihre Situation gut einschätzen zu können. Eine weitere Alternative ist ein professioneller Pflegeberater, den Sie über eine Recherche im Netz finden.

Beachten Sie formale Aspekte: Das Anschreiben mit dem Sie Ihren Widerspruch einreichen ist zwar grundsätzlich formlos, es sollte aber vom Versicherten selbst oder einer bevollmächtigten Person unterzeichnet sein. Zudem ist die Frist zu wahren. Der Widerspruch muss innerhalb von vier Wochen eingelegt werden. Wenn Sie die Begründung nicht in dem Zeitraum hinreichend ausformuliert haben, können Sie diese auch nachreichen. Es empfiehlt sich somit immer sofort Widerspruch zur Fristenwahrung mit dem Hinweis „Begründung folgt“ einzureichen.

Bei der Begründung sollten Sie konkret auf Ergebnisse des Gutachtens eingehen. Wenn Sie selbst die Pflegebedürftigkeit hinsichtlich der verschiedenen Module einschätzen und vergleichen, hilft Ihnen der Öffnet externen Link in neuem FensterPflegegradrechner, die entsprechenden Punktzahlen zu vergleichen. Leider ist nach Meinung von Experten die neue Pflegebegutachtung für den Laien kaum nachvollziehbar. Um hier aber eine grobe Orientierung zu erhalten, sollen die Betroffenen bzw. Angehörigen sich in die fiktive Situation versetzen, wonach KEINE Hilfsperson, zu KEINER Zeit zur Verfügung stünde. Was würde dann passieren, bezogen auf die konkreten Punkte der einzelnen Module?

Bevor Sie einen Ablehnungsbescheid akzeptieren, bedenken Sie, dass Ihnen ein höherer Pflegegrad mehrere Hundert Euro im Monat bringen kann. Das könnte Ihre ohnehin schwierige Situation deutlich verbessern. Die Zeit, die Sie für den Widerspruch aufwenden ist daher gut investiert und Kosten entstehen durch den Widerspruch nicht, denn das Widerspruchsverfahren an sich ist kostenfrei.